Ayak Bileği Kemik İliği Ödemi (KİÖ) ve Avasküler Nekroz (Avasküler Nekroz) Nedir?

• Kemik İliği Ödemi (KİÖ): Tek başına bir hastalık tanısı olmaktan ziyade, MRG’de saptanan bir bulgudur. Kemiğin süngerimsi iç kısmındaki (kemik iliği) boşluklarda normalden fazla sıvı birikimini ifade eder. Bu sıvı artışı, kemiğin bir tür stres veya reaksiyon içinde olduğunu gösterir. Kemik iliği ödemi birçok farklı nedene bağlı olarak ortaya çıkabilir:
  
  • Travma (kemik ezilmesi, gizli kırık)
  • Stres kırığı
  • Aşırı kullanım veya yüklenme
  • Enfeksiyon
  • Tümör
  • Romatizmal hastalıklar
  • Avasküler Nekrozun erken evresi
  • Geçici Kemik İliği Ödemi Sendromu (Transient Bone Marrow Edema Syndrome): Nedeni tam olarak bilinmeyen, genellikle orta yaş erkeklerde (bazen hamileliğin son dönemindeki kadınlarda) görülen, ayak bileği veya ayakta ani başlayan ağrı ve MRG’de yaygın kemik iliği ödemi ile karakterize, çoğunlukla kendi kendine iyileşen bir durumdur. Bazen “geçici osteoporoz” olarak da adlandırılır.
• Talus Avasküler Nekrozu: Ayak bileği ekleminin ana kemiklerinden biri olan talus kemiğinin kanlanmasının bozulması sonucu kemik dokusunun ölmesidir. Talus kemiği, kanlanması büyük ölçüde tek bir kaynaktan sağlandığı için Avasküler Nekroza karşı özellikle hassastır. Ölen kemik dokusu zamanla zayıflar ve çökebilir (kollaps). Talusun çökmesi, ayak bileği ekleminin uyumunu bozar ve şiddetli ağrıya ve ayak bileği kireçlenmesine (artroz) yol açar.
• İlişki: Avasküler Nekrozun erken evrelerinde, kemik dokusu ölmeye başladığında MRG’de kemik iliği ödemi görülebilir. Yani Avasküler Nekroz, kemik iliği ödeminin nedenlerinden biri olabilir. Ancak MRG’de görülen her kemik iliği ödemi Avasküler Nekroz anlamına gelmez. Ayırıcı tanının doğru yapılması, tedavi planı için hayati önem taşır.

Tedavinin Amacı: Ağrıyı gidermek, kemik iliği ödemine neden olan altta yatan sorunu (varsa) tedavi etmek, Avasküler Nekroz durumunda kemik çökmesini önleyerek eklemi korumak veya ileri evrelerde eklem fonksiyonunu yeniden sağlamaktır.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• Kemik İliği Ödemi Sendromu: Nedeni tam bilinmiyor (idiyopatik), ancak geçici damarsal değişikliklerle ilişkili olabileceği düşünülüyor. Risk faktörleri net değil.
• Talus Avasküler Nekrozu:
  
  • Travma (%50’den fazla): En sık nedenidir. Özellikle talus boyun kırıkları veya ayak bileği çıkıkları sonrası talusun kan damarları hasar görebilir. Kırığın tipi ve yer değiştirme miktarı riski etkiler.
  • Travma Dışı Nedenler: Kalçada Avasküler Nekroza yol açan risk faktörleri (uzun süreli/yüksek doz kortizon kullanımı, aşırı alkol tüketimi, orak hücre anemisi, SLE, pıhtılaşma bozuklukları vb.) talusta da Avasküler Nekroz riskini artırır.
  • İdiyopatik: Bazen belirgin bir neden bulunamaz.

Belirtiler ve Evreleme (Avasküler Nekroz için)

Her iki durumda da başlangıç belirtileri benzer olabilir:

• Ağrı: Genellikle ayak bileğinde derinde hissedilen, sinsi başlangıçlı veya ani başlayan ağrı. Özellikle yük verme ile (yürüme, ayakta durma) artar. İstirahatte ve gece de ağrı olabilir.
• Şişlik: Ayak bileği çevresinde hafif şişlik.
• Topallama: Ağrı nedeniyle yürümede zorluk ve topallama.
• Hareket Kısıtlılığı: Ağrı nedeniyle ayak bileği hareketleri kısıtlanabilir.

Avasküler Nekrozun Evrelemesi: Tedaviyi yönlendiren en önemli faktörlerden biri Avasküler Nekrozun evresidir. Evreleme MRG ve röntgen bulgularına göre yapılır:

• Evre I (Çökme Öncesi): Röntgen normal veya hafif kemik erimesi görülebilir. MRG’de kemik iliği ödemi ve nekroz alanı saptanır. Femur başı (talus kubbesi) şekli normaldir. Eklem koruyucu tedavi şansı en yüksektir.
• Evre II (Çökme Öncesi): Röntgende kemik yoğunluğunda artış (skleroz) veya kistik değişiklikler görülür. MRG’de nekroz alanı belirgindir. Ancak talus kubbesinin şekli hala korunmuştur. Eklem koruyucu tedavi denenebilir.
• Evre III (Erken Çökme): Röntgende talus kubbesinin altında hilal şeklinde bir kırık hattı (“kresent işareti”) veya kubbede hafif bir düzleşme görülür. MRG’de çökme teyit edilir. Eklem aralığı genellikle normaldir. Eklem koruyucu tedavinin başarı şansı düşüktür.
• Evre IV (İleri Çökme ve Kireçlenme): Talus kubbesi belirgin şekilde çökmüş ve eklem uyumu bozulmuştur. Eklem aralığı daralmış, karşıdaki tibia yüzeyinde de kireçlenme (sekonder artroz) gelişmiştir. Eklem koruyucu tedavi mümkün değildir, genellikle eklem dondurma veya protez gerekir.

Tanı Yöntemleri: Ayırıcı Tanı Nasıl Yapılır?

Doğru tanı, özellikle Kemik İliği Ödemi Sendromu ile erken evre Avasküler Nekrozu ayırt etmek için kritik öneme sahiptir.

• Detaylı Öykü: Ağrının başlangıcı, karakteri, travma öyküsü, Avasküler Nekroz için risk faktörlerinin (kortizon, alkol vb.) varlığı mutlaka sorgulanır.
• Fizik Muayene: Hassasiyetin yeri, eklem hareket açıklığı, şişlik, yürüme paterni değerlendirilir. Bulgular genellikle non-spesifiktir.
• Görüntüleme Yöntemleri:
  
  • Röntgen (X-ray): İlk adımdır. Kırık, ileri evre Avasküler Nekroz (çökme, kireçlenme) veya diğer kemiksel sorunları gösterebilir. Ancak erken evre Avasküler Nekroz ve Kemik İliği Ödemi Sendromunda tamamen normal olabilir.
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Tanı ve ayırıcı tanıda en değerli yöntemdir.
    
    • Kemik iliği ödemini çok net gösterir.
    • Avasküler Nekrozu çok erken evrede bile saptayabilir (spesifik nekroz bulguları).
    • Nekrozun boyutunu ve yerini gösterir.
    • Talus kubbesinde çökme olup olmadığını en iyi şekilde değerlendirir.
    • Hastalığın evrelemesini yapar.
    • Stres kırığı, gizli kırık, tendinit gibi diğer olası nedenleri dışlar.
  • Kemik Sintigrafisi: Kanlanma değişikliklerini erken gösterebilir ancak MRG kadar detaylı bilgi vermez ve spesifik değildir.
  • Bilgisayarlı Tomografi (BT): Kemik yapısını, çökmenin derecesini veya cerrahi planlamayı detaylandırmak için kullanılabilir.

Tedavi Seçenekleri (Tanı ve Evreye Göre)

Tedavi planı, konulan tanıya (Geçici Kemik İliği Ödemi Sendromu mu, Avasküler Nekroz mu?) ve Avasküler Nekroz ise hastalığın evresine göre tamamen farklılık gösterir.

Geçici Kemik İliği Ödemi Sendromu Tedavisi:

• Bu durum genellikle kendi kendine sınırlanan bir süreçtir ve tedavi destekleyicidir.
• Koruyucu Yük Verme: En önemli tedavi adımıdır. Kemik iliği ödemi düzelene ve ağrı geçene kadar (bu süre haftalarca veya aylarca sürebilir) koltuk değneği veya özel bir yürüme botu kullanarak ayak bileğine yük bindirmemek veya çok az bindirmek gerekir.
• Ağrı Kontrolü: NSAİİ’ler veya basit ağrı kesiciler.
• Fizik Tedavi: Ağrı azaldıktan sonra eklem hareket açıklığını korumak ve kas gücünü yeniden kazanmak için başlanır.
• Bifosfonatlar: Bazı çalışmalarda ağrıyı azaltmada ve kemik yoğunluğunu artırmada faydalı olabileceği öne sürülse de rutin kullanımı yoktur.

Talus Avasküler Nekrozu Tedavisi:

Tedavi, hastalığın ilerlemesini durdurmayı ve eklem çökmesini önlemeyi hedefler. Seçenekler evreye göre değişir:

• Ameliyatsız Tedavi: Sadece çok küçük, belirti vermeyen veya cerrahiye uygun olmayan hastalarda düşünülebilir. Koruyucu yük verme ilerlemeyi yavaşlatabilir ancak genellikle durdurmaz.
• Eklem Koruyucu Cerrahi (Çökme Öncesi Evreler – Evre I ve II):
  
  • Core Dekompresyon (Kor Dekompresyon): En sık uygulanan eklem koruyucu yöntemdir. Nekrotik bölgeye delikler açılarak basıncın düşürülmesi ve kanlanmanın artırılması hedeflenir. Genellikle minimal invaziv olarak yapılır.
  • Core Dekompresyon + Greftleme / Biyolojik Destekler: Dekompresyonun etkinliğini artırmak için açılan deliklere kemik greftleri (otogreft/allogreft) veya hücre bazlı tedaviler (BMAC, MKH – etkinlikleri araştırılıyor) eklenebilir. Vaskülarize (damarlı) kemik greftleri daha kompleks seçeneklerdir.
• Kurtarma Cerrahisi (Çökme Sonrası Evreler – Evre III ve IV): Eklem korumanın mümkün olmadığı durumlarda ağrıyı gidermek ve fonksiyonu sağlamak amaçlanır:
  
  • Ayak Bileği Artrodezi (Dondurma): Ayak bileği ekleminin (tibia ve talus arası) cerrahi olarak birleştirilerek tamamen hareketsiz hale getirilmesidir. Ağrıyı gidermede çok etkilidir ancak ayak bileği hareketini ortadan kaldırır. Genç, aktif hastalar veya diğer tedavilerin başarısız olduğu durumlarda tercih edilebilir.
  • Total Ayak Bileği Protezi (TAR): Ayak bileği eklem yüzeylerinin metal ve plastik protezlerle değiştirilmesidir. Hareketi korur ve ağrıyı giderir. Daha çok yaşlı, düşük aktivite seviyesine sahip, eklem hareketinin korunması istenen hastalarda uygundur. Uzun vadeli dayanıklılığı ve revizyon ihtiyacı hala kalça/diz protezlerine göre daha fazladır.
  • Talus Protezi: Çok nadir durumlarda, talusun tamamının çıkarılıp yerine kişiye özel 3D yazıcılarla üretilmiş protezlerin konulması deneysel olarak uygulanmaktadır.

Prof. Dr. Murat Bozkurt, ayak bileği Avasküler Nekrozunun evresine göre en uygun tedavi seçeneğini (koruyucu cerrahi veya kurtarma cerrahisi) belirleyerek Ankara’da hastalarına yardımcı olmaktadır.

Riskler, Faydalar ve İyileşme Süreci

• Faydalar: Kemik İliği Ödemi Sendromu tedavisinde amaç semptomların tamamen geçmesidir. Avasküler Nekrozda eklem koruyucu cerrahinin amacı çökme ve kireçlenmeyi önlemektir. Dondurma veya protez ameliyatları ise ileri evrelerde ağrıyı gidermede çok etkilidir.
• Riskler:
  
  • Core Dekompresyon: Enfeksiyon, sinir hasarı, kırık, işlemin başarısız olup hastalığın ilerlemesi ve çökme gelişmesi, ileride eklem dondurma veya protez ihtiyacı.
  • Ayak Bileği Artrodezi (Dondurma): Enfeksiyon, sinir hasarı, kaynamama (nonunion), yanlış pozisyonda kaynama (malunion), komşu eklemlerde (subtalar, orta ayak) zamanla kireçlenme gelişmesi.
  • Total Ayak Bileği Protezi (TAR): Enfeksiyon, yara iyileşme sorunları, protezde gevşeme, aşınma veya kırılma, sinir hasarı, tekrar ameliyat (revizyon) ihtiyacı.
• İyileşme Süreci:
  
  • Kemik İliği Ödemi Sendromu (Konservatif): İyileşme aylarca (3-12 ay) sürebilir ve bu süreçte koruyucu yük verme (koltuk değneği/bot) çok önemlidir.
  • Core Dekompresyon Sonrası: Talus kemiğini korumak için uzun bir süre (genellikle en az 6-8 hafta, bazen daha uzun) yük vermemek gerekir. Ardından yoğun fizik tedavi başlar.
  • Ayak Bileği Dondurma veya Protez Sonrası: Bunlar büyük ameliyatlardır. Genellikle ameliyat sonrası alçı veya bot ile hareketsizleştirme ve uzun bir süre yük vermeme (özellikle dondurma ameliyatında) gerekir. Kapsamlı fizik tedavi aylarca sürer. Tam iyileşme 6 ay ile 1 yıl arasında değişir.

Ankara’da Ayak Bileği Kemik İliği Ödemi ve Avasküler Nekroz Tedavisi: Prof. Dr. Murat Bozkurt’un Yaklaşımı

Ayak bileğinde geçmeyen ağrıların ayırıcı tanısında Kemik İliği Ödemi Sendromu ve Avasküler Nekroz gibi durumlar akılda tutulmalı ve uzman bir değerlendirme yapılmalıdır. Ankara’da Prof. Dr. Murat Bozkurt bu tür durumlara yaklaşımında:

• MRG ile Doğru Tanı ve Evreleme: Ayak bileği ağrısının nedenini netleştirmek, Kemik İliği Ödemi ile Avasküler Nekrozu ayırt etmek ve Avasküler Nekroz varsa evresini doğru belirlemek için MRG’yi etkin bir şekilde kullanır.
• Tedaviyi Evreye Göre Planlama: Geçici Kemik İliği Ödemi Sendromu için destekleyici tedavi ve sabırlı takibi önerirken; Avasküler Nekrozda erken evrelerde (çökme öncesi) eklem koruyucu cerrahiyi (core dekompresyon +/- greftleme) önceliklendirir. İleri evrelerde (çökme sonrası) ise hastanın yaşına, aktivite düzeyine ve beklentilerine göre ayak bileği dondurma (artrodez) veya total ayak bileği protezi (TAR) gibi kurtarma ameliyatlarını uygular.
• Erken Müdahalenin Önemi: Özellikle Avasküler Nekrozda, çökme gelişmeden önce yapılacak müdahalelerin eklemi koruma şansını artırdığını vurgular.